案例簡介
客戶李女士為其丈夫投保中國人壽壽險(xiǎn)綿陽市分公司的“國壽保經(jīng)典版”。其后，丈夫因疾病住院治療，出院后向公司提交理賠申請。經(jīng)核查，本次申請理賠的項(xiàng)目屬于投保前已存在的既往病史，因此無法獲得理賠。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，投保時(shí)李女士未如實(shí)告知其丈夫患有“糖尿病”的既往病史。投保半年后，其丈夫因糖尿病住院并申請理賠。保險(xiǎn)公司在核實(shí)過程中發(fā)現(xiàn)該病史存在于投保之前，遂以 “未如實(shí)告知影響承保決定” 為由作出拒賠決定，雙方因此產(chǎn)生爭議。
案例分析
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。若投保人故意或因重大過失未告知，且該事實(shí)足以影響保險(xiǎn)公司是否承保或提高保費(fèi)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并可能拒賠或者不退還保費(fèi)。
本案中，李女士未告知的“糖尿病”病史，與后續(xù)因“糖尿病”住院理賠存在直接因果關(guān)系，屬于保險(xiǎn)核保過程中的關(guān)鍵健康信息。若保險(xiǎn)公司在承保前知曉該情況，極有可能會作出拒?；?qū)?ldquo;糖尿病”及相關(guān)并發(fā)癥作責(zé)任除外的決定，而非標(biāo)準(zhǔn)體承保。
因此，保險(xiǎn)公司拒賠決定符合法律規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定，客戶因未履行如實(shí)告知義務(wù)，需自行承擔(dān)相應(yīng)后果。
消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)提示
在此，提醒廣大消費(fèi)者：
?。ㄒ唬┤鐚?shí)告知是投保核心義務(wù)
投保時(shí)請務(wù)必逐項(xiàng)仔細(xì)核對健康告知問卷，切勿隱瞞過往病史、就醫(yī)記錄或體檢異常。即便是您認(rèn)為的“小問題”，也可能對后續(xù)理賠產(chǎn)生重大影響。
?。ǘ├斫獗ｋU(xiǎn)條款再投保
投保前請認(rèn)真閱讀“免責(zé)條款” 與“如實(shí)告知條款”，明確自身權(quán)利與義務(wù)。如對健康告知內(nèi)容存在疑問，建議提前向保險(xiǎn)公司或?qū)I(yè)銷售人員咨詢，確保信息填寫真實(shí)、完整。
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